1. Данные заказчика работ

КОД АП

Наименование

ИНН

Местонахождение(Юридический адрес)

Телефон

Электронная почта

Единоличный исполнительный орган

Ф.И.О.

Контракт (договор) на производство работ: №

ОТ

2. Данные производителя работ

Наименование

ИНН

Местонахождение(Юридический адреса)

Телефон

Электронная почта

Единоличный исполнительный орган

Ф.И.О.

Ответственное лицо, за производство работ.

3. Адрес производства работ, площади и сроки:

Район

ул., дом.

уточнение:

Период производства работ: С

Период производства работ: ПО

Добавить этап

СМР / размещение объекта до

Первичное восстановление благоустройства до

Полное восстановление благоустройства

площадь зоны производства работ (кв.м) (десятичный разделитель точка.)

проезжая часть

территория зеленых насаждений

грунт

набивные дорожки

асфальтобетонное покрытие внутриквартальных территорий

тротуар: асфальт

тротуар: плитка

Общая протяженность трассы (м): (инж. сети)

Общая площадь зоны производства работ (кв.м)

4. Документы, необходимые для согласования заявки (строки заполняются при необходимости):

Разрешение Комитета по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры Санкт-Петербурга на проведение работ

Номер документа

Дата документа

Порубочный билет (акт)

Номер документа

Дата документа

Договор (разрешение) Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга

Номер документа

Дата документа

Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации на установку рекламы

Номер документа

Дата документа

Согласование Комитета по градостроительству и архитектуре проекта благоустройства (регистрационный номер)

Номер документа

Дата документа

5. Виды и цели работ:

	Вид РАБОТ	Цели работ