1. Данные заказчика работ

КОД АП

Наименование

ИНН

Местонахождение(Юридический адрес)

Телефон

Электронная почта

Единоличный исполнительный орган

Ф.И.О.

Контракт (договор) на производство работ: №

ОТ

2. Данные производителя работ

Наименование

ИНН

Местонахождение(Юридический адреса)

Телефон

Электронная почта

Единоличный исполнительный орган

Ф.И.О.

Ответственное лицо, за производство работ.

3. Адрес производства работ, площади и сроки:

Район

ул., дом.

уточнение:

Период производства работ: С

Период производства работ: ПО

Добавить этап

СМР / размещение объекта до

Первичное восстановление благоустройства до

Полное восстановление благоустройства

* Указывается общий период подготовительных работ и СМР

площадь зоны производства работ (кв.м) (десятичный разделитель точка.)

проезжая часть

территория зеленых насаждений

грунт

набивные дорожки

асфальтобетонное покрытие внутриквартальных территорий

тротуар: асфальт

тротуар: плитка

Общая протяженность трассы (м): (инж. сети)

Общая площадь зоны производства работ (кв.м)

4. Документы, необходимые для согласования заявки (строки заполняются при необходимости):

Разрешение Комитета по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры Санкт-Петербурга на проведение работ

Номер документа

Дата документа

Порубочный билет (акт)

Номер документа

Дата документа

Договор (разрешение) Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга

Номер документа

Дата документа

Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации на установку рекламы

Номер документа

Дата документа

Согласование Комитета по градостроительству и архитектуре проекта благоустройства (регистрационный номер)

Номер документа

Дата документа

5. Виды и цели работ:

	Вид РАБОТ	Цели работ